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兴国南方万年青水泥有限公司熟料混合材出入料口防尘棚项目“10·16”触电事故调查报告

爱我兴国网 www.25xg.com   2019-03-11 19:56:39   来源:兴国县应急管理局   点击:

2018年10月16日15时52分左右,江西兴国南方万年青水泥有限公司熟料混合材出入料口防尘棚工程建设项目发生一起触电事故,造成2人死亡,1人受伤。事故发生后,根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定,县政府迅速成立了由县安监局、公安局、总工会、工信局、人社局、经济开发区管委会组成的江西兴国南方万年青水泥有限公司熟料混合材出入口防尘棚项目“10·16”触电事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘察现场、询问、走访、调阅资料、查看监控和调查组集体讨论等方式,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生时间

2018年10月16日15时52分左右。

二、事故单位基本情况和建设项目情况

(一)建设单位:江西兴国南方万年青水泥有限公司(以下简称南方万年青公司),成立于1999年1月26日,位于江西省赣州市兴国县红门工业区,为有限责任公司(国有控股),注册资本:贰仟零肆拾肆万元整,统一社会信用代码:91360732705698525B,营业执照:有效期为:1999年01月26日至2049年01月25日,经营范围为:建材、石灰石、石灰、重钙粉、轻钙粉生产、销售;全国工业产品生产许可证:XK08-001-01367,产品名称:水泥,有效期:2014年01月22日至2019年01月21日;公司法定代表人:周帆,总经理:章明义,生产品质部长:刘建雄,章明义、刘建雄2人均取得了相应资质。

(二)承包施工单位:赣州海昌建设工程有限公司(以下简称海昌公司),统一社会信用代码:913607006909899357,营业执照:有效期:2009年08月03日至2029年08月02日;安全生产许可证号:(赣)JZ安许证字〔2010〕020009-1/6,有效期:2016年02月11日至2019年02月11日;建筑业企业资质证书编号:D236025903,有效期:2016年05月18日至2021年05月18日,资质证书类别及等级:建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级;法定代表人:潘世昌,项目经理:赖智华,安全员:韩统培,现场管理员:翁金龙(技术员兼安全员),赖智华、韩统培、翁金龙3人均取得了相应资质。

海昌公司于2018年09月10日与南方万年青公司签订合同,工程名称:熟料混合材出入料口防尘棚工程;工程地点:兴国县红门工业园区厂区内;工程内容:土建工程为改建扩建、部分基础为钢筋混凝土独立基础、钢结构部分为新建。合同约定计划开工日期为2018年09月10日,计划竣工日期为2018年12月20日。

(三)建设项目情况:南方万年青公司为了解决熟料混合材出入口扬尘问题,防止粉尘冒出影响厂区及周边环境,改善现场环境卫生,满足环保要求,于2017年下半年立项,列入该公司2018年三项工程实施计划,项目投资预算约人民币270万元,建筑面积约5000㎡,建筑结构为一层,1.2米以下为钢筋砼结构,其余为钢结构,层高约10米。2018年5月起,南方万年青公司先后两次在媒体发布招标公告,因报名单位数量达不到开标要求导致流标。为了确保该工程项目尽快实施,2018年8月底南方万年青公司采用竞争性商务谈判方式,确定了赣州海昌建设工程有限公司为中标承建单位,发包方式为包工包料。

8月29日,海昌公司向南方万年青公司提供了《施工组织设计方案》,南方万年青公司审查后发现该施工安全方案无危险源识别、无应急预案等内容,要求海昌公司重新制定安全施工方案。10月10日,海昌公司再次向南方万年青公司提交了新的《施工组织设计方案》,南方万年青公司审查后仍要求海昌公司进一步修改完善。

由于兴国南方水泥公司红门粉磨站10KV高压专线位于施工现场上方,距离地面高约7米,影响施工,南方万年青公司与兴国县电力公司多次协商,于2018年10月16日议定了该线路改造施工方案及费用预算,但未正式签订《电力建设工程施工合同》。

三、事故发生经过和抢救情况

(一)事故发生经过

10月16日14时许,江金平(死者)、曾林春(死者)和李建平(伤者)来到熟料混合材出入料口防尘棚工程现场施工,江金平负责监管,曾林春和李建平负责在熟料堆棚的水泥柱上部切割铁皮和钻螺丝孔,作业位置距地面高约8米,登高作业承台是移动式钢脚手架,脚手架高8.8米。

15:49分左右,曾林春和李建平钻好熟料堆棚3#门水泥柱上的螺丝孔后,3人将钢脚手架推往石膏堆棚门口作业,江金平站在钢脚手架内控制方向,曾林春在钢脚手架后,李建平在钢脚手架左外侧,三人协力推动脚手架,当钢脚手架被推移距石膏堆棚大门旁6米左右位置时,由于前方地势下坡,环境比较复杂,所以就停止了推移。停留后,曾林春到脚手架后面收拾水管和电线,江金平和李建平俩人去石膏堆棚处察看推移路线和确定作业点。15:52分左右,江金平、李建平、曾林春三人按原分工将钢脚手架推至石膏堆棚大门旁位置时,钢脚手架上部7.2米处的钢管与10KV高压线发生了接触,三人遭电击。

(二)抢救情况

事故发生后,南方万年青公司立即启动应急预案,组织人员施救,并向相关部门报告,16点20分左右兴国县第二医院的急救人员赶到事故现场,确认江金平、曾林春已无生命体征,伤者李建平被立即送兴国县第二医院救治,后转至赣州市人民医院进行治疗,目前仍在治疗中。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

这起事故造成2人死亡,1人受伤,直接经济损失约250万元。

死者:江金平,男,1980年3月生,兴国县古龙岗镇营前村人,系海昌公司兴国项目施工现场管理人员。

死者:曾林春,男,1997年12月生,兴国县东村乡东村村人;系海昌公司兴国项目施工现场作业人员。

伤者:李建平,男, 1995年10月生,于都县梓山镇人,系海昌公司兴国项目施工现场作业人员。

五、事故发生的原因

(一)直接原因

1.违章冒险作业。海昌公司在《施工组织方案》未通过发包方审查合格、施工现场安全隐患未消除的情况下,冒险组织施工作业。

2.风险隐患辨识不到位。江金平、曾林春、李建平三人对施工现场存在的触电重大安全隐患辨识不足,违章指挥、违规操作,冒险作业。

(二)间接原因

1.安全警示标志不足。南方万年青公司在施工现场未设立10KV高压线限高警示标志,对施工作业未能有效起到警示作用,埋下了安全隐患。

2.教育培训不到位。海昌公司未按照规定对现场管理人员和作业人员开展安全教育培训、安全交底,导致作业人员对施工现场存在的风险因素认知不清。

3.安全管理不到位。南方万年青公司和海昌公司对高空作业审核把关不严,对施工现场安全作业环境整治不到位,对违章冒险作业行为制止不力,施工现场安全管理混乱。

六、事故性质

调查组认定,江西兴国南方万年青水泥有限公司熟料混合材出入料口防尘棚项目“10·16”触电事故,是一起生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)对海昌公司相关人员的处理建议

1.江金平,海昌公司兴国施工项目管理人员,未取得相关管理资质,对施工现场存在的风险因素辨识能力不足,辨识不清,违章指挥,违规操作,带领作业人员冒险作业,对事故发生负有直接管理责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予对其进行行政处罚和追究刑事责任。

2.曾林春,海昌公司施工人员,无登高作业证,安全意识淡薄,安全风险辨识不足,自我防范意识不强,违规操作,冒险作业,造成其本人触电身亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予对其进行行政处罚。

3.李建平,海昌公司施工人员,无登高作业证,安全意识淡薄,安全风险辨识不足,违规操作,自我防范意识不强,违章冒险作业,造成其本人受重伤,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故受重伤,建议免予对其进行行政处罚。

4.翁鑫龙,海昌公司兴国施工项目技术员兼安全员,未认真履行安全生产管理职责,未按规定对作业人员进行安全教育培训和安全交底;未及时排查安全事故隐患,对存在的安全隐患未采取有效措施;对违章指挥、冒险作业行为制止不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六款、第四十三条规定,对事故发生负有管理责任。建议由海昌公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

5.韩统培,海昌公司兴国施工项目安全员,未认真履行安全生产管理职责,未组织制定项目安全生产规章制度和操作规程,未按规定对现场从业人员进行安全教育培训,未根据施工状况进行经常性安全检查,未及时发现制止违章冒险作业,隐患排查治理不力,施工现场安全管理混乱。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五、六款、第四十三条规定,对事故发生负有管理责任。建议由海昌公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

6.赖智华,海昌公司驻兴国施工项目经理,没有认真履行安全生产管理职责,未制定安全生产规章制度和操作规程,未制定并实施安全教育和培训计划,未开展施工安全生产检查,未及时消除生产安全事故隐患,未及时发现制止冒险违章作业行为,对施工现场管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五款、第二十二条第五、六款规定,对事故发生负有领导责任。建议由兴国县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对其进行行政处罚;同时,建议由海昌公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

7.潘世昌,海昌公司法定代表人,对施工项目未建立健全安全生产责任制和设立安全生产管理机构,未组织制定项目安全生产规章制度和操作规程,未按规定组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未认真督促检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对施工现场管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五款,对事故发生负有主要领导责任。建议由兴国县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对其进行行政处罚。

(二)对南方万年青公司相关人员的处理建议

1.刘连喜,南方万年青公司原制造部技术员,对登高作业、临近高压线路作业审批及人员证照审核审查把关不严,对施工环境风险辨识不到位,未履行安全交底义务,对事故发生负有管理责任。建议由南方万年青公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

2.刘建雄,南方万年青公司生产品质部负责人,对外来施工单位未按规定严格管理,未认真组织或参与外来施工单位安全教育培训,未及时检查督促消除施工现场安全隐患,对施工现场违章冒险作业制止不力,对施工环境风险辨识落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有管理责任。建议由南方万年青公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

3.毛胜风,南方万年青公司副总经理,分管安全生产,未认真履行企业安全生产管理责任,对外来施工单位安全管理不力,施工审批把关不严,未及时有效发现和整改安全隐患,未及时制止违章冒险作业行为,未督促外来施工单位开展有效的安全教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有管理责任。建议由南方万年青公司依据其内部规章制度对其进行处理,处理结果报县安监局备案。

4.章明义,南方万年青公司总经理,未认真履行企业安全生产第一责任人责任,对外来施工单位未按规定严格管理,未组织制定并实施施工项目安全生产教育和培训计划,未有效组织开展施工安全检查,未及时检查督促整改违章作业行为,隐患排查治理不彻底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五款的规定,对事故发生负有领导责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对其进行行政处罚。

(三)对事故责任单位的处理建议

1.赣州海昌建设工程有限公司,在《施工组织方案》未通过发包方审查合格、施工现场安全隐患未消除的情况下,冒险组织施工作业。安全生产主体责任落实不到位,管理人员安全意识淡薄,安全生产责任制、安全教育培训制度、隐患排查治理制度、安全生产规章制度和操作规程不落实,隐患排查治理不及时,未及时发现制止违规违章、冒险作业行为,施工现场管理混乱。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、三、五、六款、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十一条的规定,对事故发生负有主体责任。建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定对其进行行政处罚。

2.江西兴国南方万年青水泥有限公司。没有认真履行安全生产统一管理职责,对外包单位安全监管机制、安全操作规程不健全,安全教育培训不落实,管理手段不严格,对规章制度、操作规程和相关审批审核把关不严格,对施工安全管理和检查不力,未及时消除施工安全隐患,安全监管存在漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六、七款、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十一条、第四十三、第四十六条第二款的规定,对事故发生负有管理监督责任。建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

为认真汲取事故教训,防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出如下整改措施建议:

(一)县安监局要对事故发生负有领导责任的企业法定代表人进行约谈,诫勉警示其认真落实安全生产主体责任,健全规章制度,规范安全管理,落实安全标准化建设,加大安全投入,夯实企业安全生产基础,确保生产安全。

(二)海昌公司要严格落实国家安全生产法律法规相关规定,认真履行安全生产主体责任,加强对下属项目部安全生产管理工作,建立健全安全生产责任制,制定完善本单位安全生产规章制度和操作规范,全面落实安全生产教育培训职责,增强安全管理水平,提升从业人员安全意识和安全防范能力,严格落实安全生产隐患排查治理制度和特种作业人员持证上岗制度,设立安全生产管理机构,明确安全管理人员职责,加强施工现场安全管理和检查,及时消除各类安全生产事故隐患,确保各项施工作业安全进行。

(三)南方万年青公司作为建设单位,应切实加强安全管理,认真落实对承包单位的统一管理协调职责,要督促外来施工单位落实安全管理责任,强化安全管理措施,规范安全管理,确保生产安全。

(四)县经济开发区要认真履行安全生产属地管理职责,汲取事故教训,举一反三,全面开展园区内的企业安全生产大检查,督促企业严格落实企业安全生产主体责任,加强巡查检查频次,狠抓安全生产隐患排查及治理。特别要对发生安全生产责任事故的企业,重点进行监管执法,严格督促落实安全生产主体责任,杜绝类似事故再次发生。

 

江西兴国南方万年青水泥有限公司熟料混合材出入口

防尘棚项目“10·16”触电事故调查组

2019年1月18日

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