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兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿“11·11”冒顶事故调查报告

爱我兴国网 www.25xg.com   2019-03-11 19:53:41   来源:兴国县应急管理局   点击:

2018年11月11日16时30分左右,兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿发生一起冒顶事故,造成一人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定,兴国县人民政府成立了由县安监局、公安局、总工会、人社局、矿管局、隆坪乡政府组成的兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿“11·11”冒顶事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘察现场、询问、走访、调阅资料和集体讨论等方式开展了事故调查,现已查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施。形成报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)发包单位:兴国县中萤矿业有限公司(以下简称中萤矿业)。中萤矿业取得了兴国县市场和质量监督管理局颁发的营业执照,法人代表:郑怀树,统一社会信用代码:91360732727774373M,企业类型:其他有限责任公司,注册资本:人民币壹仟万元,成立日期:2001年08月07日,营业期限:2001年08月07日至长期,住所:兴国县隆坪乡,经营范围:萤石开采、加工、销售。赣州市矿产资源管理局向其颁发《采矿许可证》,证号:C360002009086120031528,采矿权人:兴国县中萤矿业有限公司,矿山名称:兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿,开采矿种:萤石(普通),开采方式:地下开采,生产规模:8.00万吨/年,矿区面积:0.5287平方公里,有效期限:2015年7月28日至2031年2月28日,开采深度:215米至-50米标高。江西省安全生产监督管理局向其颁发《安全生产许可证》,编号:(赣)FM安许证字〔2006〕M0143号,单位名称:兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿,主要负责人:于光远,单位地址:江西省兴国县隆坪乡,许可范围:萤石8万吨/年、竖井开拓、+5M至-45M范围2个中段地下开采,有效期:2018年2月16日至2021年2月15日。中萤矿业证照齐全。

中萤矿业隆坪萤石矿深部采矿开拓工程于2017年8月28日组织了竣工验收评审会,2018年3月通过标准化三级验收。

中萤矿业与兴国县安达爆破工程有限公司签订了《爆破协议》。该爆破公司获得了江西省公安厅颁发的《爆破作业单位许可证(营业性)》,编号3600001300076,资质三级。

(二)承包单位:温州建设集团矿山工程有限公司(以下简称温建公司)。温州市市场监督管理局向该其颁发《营业执照》,统一社会信用代码:91330300557507116T(3/5),法定代表人:卢成艺,企业类型:有限责任公司(法人独立),住所:浙江省温州市鹿城区飞霞南路建集大楼八层,注册资本:人民币柒仟贰佰万元,成立日期:2010年6月9日,营业期限:2010年6月9日至2020年6月8日,经营范围:矿山施工承包、地质勘查、矿山工程的技术开发、对矿山开发项目的投资、矿山机械设备及配件的销售、隧道工程等。浙江省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》,编号:(浙)FM安许证字〔2016〕CCJ005号,主要负责人:卢成艺,单位地址:浙江省温州市鹿城区飞霞南路建集大楼八楼,经济类型:有限责任公司,许可范围:金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业,有效期:2016年11月4日至2019年11月3日。《建筑业企业资质证书》编号:A1074033030269-6/4,法定代表人:林上国,技术负责人:卢成艺,主项资质及等级:矿山工程施工总承包壹级。温建公司证照齐全。

2015年7月2日,温建公司成立了温州建设集团矿山工程有限公司驻兴国中萤项目部,2018年7月,公司聘任魏鑫为项目部经理,邹小东为生产队长,陆志铭为安全员。2018年9月,魏鑫和陆志铭到南昌参加了相应资格培训。

温建公司进驻中萤公司时已在兴国县安监局进行了报告备案。

(三)承揽项目基本情况:2017年6月9日,中萤矿业与温建公司签订了《兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿地下采矿掘进业务承揽合同》,业务名称:中萤矿业隆坪萤石矿地下采矿及掘进业务,工作地点:中萤矿业隆坪萤石矿开采地下+5M中段萤石矿,业务内容:甲方(中萤矿业)地下开采萤石矿必须的平巷开拓及天井、上层、低风眼、刷斗等采准工作(包括但不限于钻、爆、装、运、提升作业等),承揽方式包工包料(但钢轨、钢质主风管、主水管、提升钢丝绳、制动绳、钢材和70平方以上主电缆、阻燃风筒、照明线、灯具由甲方负责提供,费用由甲方承担,乙方温建公司负责安装和维护,安装和维护费用由乙方承担),双方签订了《安全管理协议》。

二、事故发生经过和抢救情况

(一)事故发生经过

事故发生经过:11月11日16时,黄声荣(死者)与黄国荣从1#井口下到+5m中段,从二矿体南头20#放矿斗旁的天井进入二采场内,二采场位于与+5m中段垂距30米上部,采场50米长、有10个放矿漏斗,采场内垂直空间为2米左右高。因采场在前一天晚上10点左右进行了爆破作业,所以黄声荣、黄国荣到了采场后对采场进行敲帮问顶,落实排险作业,黄声荣负责排险,黄国荣负责监护和照明。

黄声荣携带一根1.7米左右长的钎管从采场入口(最近漏斗编号为20#)往13#漏斗方向撬排顶板上的小块险矿石,再从13#漏斗位置折返检查撬排顶板上的大块险矿石。

16时30分左右,在折返撬排到16-17#漏斗之间位置时,黄声荣发现顶板上有大块的险矿石没有撬排跌落,便叫黄国荣站到安全处负责监护和照明,自己则站在险矿石裂缝中间下方,用钎管在顶板上撬排险矿石,只顶击撬排了两下,裂缝两边的大块险矿石瞬间冒落,砸在黄声荣身上。

(二)抢救情况

黄声荣被砸后,黄国荣立即跑到冒落处,看见黄声荣躺在矿仓上的矿石堆中,右侧头部被砸伤,腿部被大块的矿石压住,叫喊黄声荣,见没有反应,试图搬开压在其腿部的矿石,但因矿石较大一个人搬不动,便下到+5m中段通知人员前来施救。

中萤矿业及温建公司项目部接到事故报告后,立即启动事故应急预案,组织相关人员赶到事发现场进行施救,并拨打120急救电话以及向相关部门进行电话报告。黄声荣被救出矿井后经医护人员确认其已死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

这起事故造成一人死亡,直接经济损失约140万元人民币。

死者:黄声荣,男,汉族,1969年01月18日生,兴国县隆坪乡龙下村北坑组人,身份证号码:36213319690118311X。为采矿作业班班长,持有爆破证,与温建公司项目部签订了劳动合同。

四、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

1.无证违章作业。黄声荣、黄国荣两人均未取得支护工操作证,无证上岗,违章操作,在爆破后进行敲帮问顶排险前,俩人未按规定先对采场的顶帮边帮进行清洗,而是直接进行排险作业,导致无法正确辨识作业场所存在的危险。

2.安全意识淡薄。黄声荣安全意识淡薄,违章、冒险作业,在进行敲帮问顶排险作业时未认真辨识风险,站在可能冒落的顶板下方进行撬排作业,导致自身被砸身亡。

3.监护不力。黄国荣在排险监护过程中,未及时制止纠正黄声荣的违章操作和冒险作业行为。

4.采场矿体结构复杂。萤石矿体属于砂状矿体,自然裂隙复杂,矿体受到爆破影响后加剧裂变,破坏矿体间的互相契合稳定,加上采取的是浅孔留矿法,易出现冒顶片帮风险。

(二)间接原因

1.教育培训缺乏针对性。中萤矿业和温建公司虽然按照“五个一”要求开展了从业人员教育培训活动,但没有进行有针对性的岗位培训,安全教育停留在集中上课、满足于人员签名到位,存在浮在表面、流于形式,致使老采矿工也不熟知岗位安全操作规程、不掌握安全操作技能,未能掌握特殊危石的处理方法,不会辨识岗位存在的风险、有害因素。导致从业人员违规违章、冒险作业行为得不到杜绝。

2.安全风险辨识组织不到位。敲帮问顶时极易发生冒顶片帮事故是矿山管理中的常识,但事故发生前,中萤矿业和温建公司无任何安全管理人员组织作业前的风险辨识,随同下井的安全检查工也没有第一时间组织对采场进行风险辨识,而是任由采矿工在采场上自行作业。

3.安全生产制度落实不力。一是安全检查制度落实不力。中萤矿业和温建公司的相关安全管理人员执行安全检查制度坚持不够,落实不力,因未能及时开展安全检查,造成未能及时发现安全隐患,未能及时消除存在的风险。二是特种作业人员安全管理制度落实不力。存在特种作业人员无证上岗,且对特种作业人员的管理存在培训、考(审)核等漏洞。三是顶板管理制度落实不力。企业虽然制定了相应的顶板管理安全技术措施和操作规程,但未得到有效执行。四是领导带班下井制度落实不力。带班领导下井后,未能及时关注重点部位、重点人员,没有组织排查安全隐患,对违规、违章、冒险作业制止不力。

4.企业主体责任不落实。中萤矿业对承包单位温建公司负有统一协调管理的职责,两企业都应承担各自企业主体责任。

两公司虽然在“7·8”事故后重新组织了风险分级管控和隐患排查治理,但中萤矿业落实“九统一”要求存在偏差,管理层仍然存在“以包代管”、“责任他负”,发生事故是偶然、运气不好等思想。未协同温建公司对规章制度、操作规程进行修订完善;不能经常性地对作业现场进行检查,不能及时将发现的问题一起与温建公司进行协作整治;奖罚制度停留在纸面上,有制度措施但无执行记录,对发现的违规违章、冒险作业行为也只是口头上进行纠正。

温建公司安全教育的针对性不强;安全操作规程监督执行不严格;现场安全管理人员自身素质不高,辨识风险的能力不强,自身职责不清;对重点部位、重点人员关注不力,安全隐患排查治理不到位发现不及时;井下作业人员各自为战、自行其事,违章作业、冒险作业得不到及时制止;作业现场安全管理混乱。

经调查组集体研究,认定兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿“11·11”冒顶事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)对温建公司隆坪萤石矿项目部相关人员的处理建议

1.黄声荣,温建公司隆坪萤石矿项目部采矿班长。安全意识淡薄,在敲帮问顶排险作业前,未落实操作规程,未进行安全风险进行辨识,违规操作、冒险站在顶板裂缝、可能冒落的矿体下方作业,造成其本人身亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予对其进行行政处罚。

2.黄国荣,温建公司隆坪萤石矿项目部采矿工。无证上岗,在排险监护过程中未及时指出制止黄声荣违章操作、冒险作业行为,监护不力。违反了《安全生产法》第二十七条、第五十四条的规定,对事故发生负有责任。建议由温建公司根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

3.刘胜波,温建公司隆坪萤石矿项目部安全检查员,也是当天的带班领导。没有认真履行安全生产管理职责,对井下重点部位、作业环节的安全检查不到位,未全面掌握井下安全生产状况,未进行风险辨识及时发现和消除事故隐患,制止“三违”行为不力。违反了《安全生产法》第二十二条第五、六款、第四十三条和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条第一、二款的规定,对事故发生负有直接管理责任。建议由温建公司根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

4.邹小东,温建公司隆坪萤石矿项目部生产队长。对从业人员未有效开展安全生产教育培训,下井带班时,对隐患排查治理不彻底,对从业人员违章、违规、冒险作业行为制止纠正不力,没有认真履行安全生产管理职责。违反了《安全生产法》第二十二条第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有直接管理责任。建议由温建公司根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

5.陆志铭,温建公司隆坪萤石矿项目部安全员。对作业现场安全检查不到位,未及时掌握安全生产状况、消除安全事故隐患、制止纠正违章违规冒险行为,安全教育培训不扎实,安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有管理责任,建议由温建公司根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

6.魏 鑫,温建公司隆坪萤石矿项目经理。未及时修订本单位的安全规章制度和操作规程,安全教育培训不扎实,对安全生产工作督促、检查不力,未及时组织消除安全隐患,未发现和纠正作业现场安全管理混乱等问题,履行安全生产主要负责人职责的意识差。违反了《安全生产法》第十八条第二、三、五款的规定,对事故发生负有领导责任。建议由县安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定对其进行行政处罚。

(二)对中萤矿业相关人员的处理建议

1.郑仁荣,中萤矿业隆坪萤石矿安全检查员,也是当天带班领导。对井下重点部位、作业环节的安全检查不到位,未督促外来施工单位作业人员按照《金属非金属矿山安全规程》组织生产,未全面掌握井下安全生产状况,及时发现和消除事故隐患,制止违章违纪行为不力。违反了《安全生产法》第二十二条第五、六款、第四十三条和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条第一、二款的规定,对事故发生负有直接管理责任。建议由中萤矿业根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

2.叶雁平,中萤矿业隆坪萤石矿总工程师,负责矿山生产、工程建设等工作。未认真履行安全生产监管职责,未经常性进行对矿山安全生产状况督促检查;未及时排查发现消除安全隐患;未有效制止纠正违章、违规冒险行为;未督促外来施工单位按照《金属非金属矿山安全规程》组织生产;安全生产指导、检查不力,违反了《安全生产法》第二十二条第五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有管理责任。建议由中萤矿业根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

3.廖兵,中萤矿业HSE部经理。未对外包工程作业现场安全生产状况进行经常性督促检查、及时发现排查消除安全隐患、制止纠正违章、违规冒险行为,未经常性督促施工单位按照《金属非金属矿山安全规程》组织施工;对安全教育培训不扎实;对制度、操作规程审查和执行情况监督不够严,落实外来施工单位“九统一”要求不全面,对作业现场管理混乱视而不见。其行为违反了《安全生产法》第二十二第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有管理责任。建议由中萤矿业根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

4.刘建春,中萤矿业隆坪萤石矿矿长,负责矿山的日常安全生产管理工作。未及时修订安全生产规章制度和操作规程,未对作业现场进行经常性的检查、实施全过程监管,对作业现场状况掌握不清,对现场安全管理混乱纠治不力,未组织安全风险辨识,事故隐患排查治理不到位、制止纠正“三违”行为不力;未督促外来施工单位按照《金属非金属矿山安全规程》组织生产,未进行有效、有针对性的安全生产教育培训;违反了《安全生产法》第十八条第二、五款、第二十二条第二、五、六款、第四十三条的规定,对事故发生负有直接领导责任。建议由县安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定对其进行行政处罚。同时,建议由中萤矿业根据本单位规章制度对其进行处理,并将处理结果报县安监局备案。

5.何泽民,中萤矿业总经理,全面负责公司、矿山安全生产、经营管理、矿山建设等工作。未组织修订安全生产规章制度和操作规程,未督促对施工作业现场进行经常性的检查、实施全过程监督、及时消除安全事故隐患、制止纠治“三违”行为;未严格落实对外来施工单位的“九统一”要求,未督促施工单位按照《金属非金属矿山安全规程》组织施工;未有效实施安全生产教育培训计划;履行企业主要负责人安全职责的意识不够强。违反了《安全生产法》第十八条第二、四、五款,对事故发生负有主要领导责任。建议由县安监局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。

(三)对事故责任单位的处理建议

1.温建公司,未认真落实安全教育培训制度,教育培训缺乏针对性有效性;未修订完善规章制度和操作规程,执行隐患排查治理制度、安全检查制度、特种作业安全管理制度、顶板管理制度有偏差;对隐患排查治理不彻底;对施工现场安全管理组织不力、检查不细,执纪不严,对从业人员“三违”行为制止不力,作业现场管理混乱。违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十一条的规定,对事故发生负有主体责任。建议由县安监局根据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定对其进行行政处罚。

2.中萤矿业,没有认真履行对外来施工单位“九统一”的管理职责,对作业现场检查发现的问题纠治不力,隐患排查治理不能常态化;安全监管机制运行不畅,管理手段施之以软、施之以宽;安全教育培训无针对性;对安全操作规程、奖罚制度、隐患排查治理制度、安全检查制度、特种作业安全管理制度、顶板管理制度等审查和监督执行不严格,安全生产监管和主体责任落实不实。违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十六条第二款和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定,对事故发生负有主体和管理责任。建议由县安监局根据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真汲取事故教训,防止类似事故发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出如下整改措施建议:

(一)开展有针对性的安全教育培训。企业要开展有针对性的技术培训和安全教育,结合发生的事故搞警示教育,普及安全生产基本知识,使从业人员熟悉和掌握必要的矿山地质专业知识,增强员工安全风险辨识与防范能力,强化作业风险意识,切实提高各工种岗位作业人员的安全意识和水平,确保做到遵章守纪、规范操作,提高自我保护能力,确保自身安全。

(二)扎实有效地进行安全隐患再排查。要从人员思想、作风、能力方面排查人的问题;从设备设施的运行状态、技术状况、维修保养等方面排查物的安全状态;从生产工艺、生产环境(如照明、通风、给水、粉尘、安全出口等)方面排查环境存在的问题。按照分级分类管控的要求进行隐患排查治理。

(三)持之以恒抓好安全管理。要进一步制定完善各项安全生产管理制度,特别要注重做好风险辨识工作,并常态化抓落实;管理人员要掌握并严格执行安全生产管理制度、措施,铁心硬手治“三违”,切实加强对作业现场的安全管控。

(四)强化安全生产责任落实。中萤矿业要压实安全生产主体责任,进一步健全安全生产责任制,狠抓管理人员履行职责;将“五个一”活动的开展常态化。在当前基础上,认真落实对外来施工单位的“九统一”要求,进一步完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度,切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理,把安全生产责任层层落实,横向到边,纵向到底,切实实施奖罚制度、安全隐患举报等制度,发动全员查风险、治隐患、反“三违”。

(五)加大属地管理的监管力度。县安监局和企业所在乡镇安监办要加强对辖区矿山企业的监管,对企业的安全生产状况要通过查安全隐患台账、查主要负责人和安全管理人员履职、查企业生产秩序、查从业人员思想等方面,掌握矿山企业的安全状况。督促企业落实安全生产主体责任,健全规章制度,规范安全管理,落实安全标准化建设,加大安全投入,夯实企业安全生产基础。在查出企业存在的问题的同时要加大处罚力度,做到“两手抓两手硬”,让企业对政府监管有所畏惧,克服侥幸心理。

 

兴国县中萤矿业有限公司隆坪萤石矿

“11·11”冒顶事故调查组

2019年1月18日

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